wypełnić czytelnym pismem. . .

Urodzony? (tak, nie; niepotrzebne
skreślić); dlaczego "tak" ? (uzasadnić); gdzie
kiedy, po co, dla kogo żyje? z kim się styka
powierzchnią mózgu, z kim jest zbieżny
częstotliwością pulsu? krewni za granicą
skóry? (tak, nie); dlaczego
"nie"? (uzasadnić); czy się kontaktuje
z prądem krwi epoki? (tak, nie); czy pisuje listy do
samego siebie? (tak, nie); czy korzysta
z telefonu zaufania (tak,
nie); czy żywi
i czym żywi nieufność? skąd czerpie
środki utrzymania w ryzach
nieposłuszeństwa? czy jest
posiadaczem majątku
trwałego lęku? znajomość obcych
ciał i języków? ordery, odznaczenia,
piętna? stan cywilnej odwagi? czy zamierza
mieć dzieci (tak, nie); dlaczego
"nie"?

                                                        Stanisław Barańczak (z tomu Jednym tchem, 1970)